Perinteisesti kivun ajatellaan olevan seurausta kudosvauriosta tai jonkinlaisesta kehon toiminnallisesta häiriöstä. Tässä kontekstissa paikallinen kipu tarkoittaa, että jotain kyseisellä kipualueella on pielessä esimerkiksi nivelsiteen repeämän, "lihaskireyden" tai pullistuneen välilevyn vuoksi. Kudosvaurio voi hyvinkin olla osa kipukokemusta, mutta usein tilanne ei kuitenkaan ole näin yksiselitteinen.
Opimme lapsuudessa, että kivulla on aina selkeä syy. Kaadumme, satutamme polvemme ja tunnemme kipua polvessa. Kipu on luonnollinen tapahtuma, sillä se saa meidät toimimaan tavoitteenamme suojella loukkaantunutta aluetta ja varoa alueen vahingoittamista entisestään. Kipua voi karkeasti ajatella kehon hälytysjärjestelmänä, joka reagoi uhkaan, vaaraan ja vaurioon. Hälytysjärjestelmän on mahdollista aktivoitua ennakoivasti myös ennen varsinaista vahinkoa, suojaten meitä mahdolliselta vauriolta etukäteen. Kehityksemme kannalta onkin ensisijaisen tärkeää, että kipukokemuksen on mahdollista käynnistyä ennen varsinaista hajoamispistettä. Ilman kipukokemusta olisi erittäin haastavaa pitää kehomme kunnossa elämän käynnistämistä myrskyistä.
Perinteinen ajattelu kivusta perustuu mm. Kartesiolaiseen malliin kivusta, jonka laittoi alulle filosofi René Descartes 1600-luvulla. Descartes kirjoitti kirjassaan "Treatise of man": "liekkipartikkeli hyppää tulesta, koskettaa varvasta ja liikkuu ylös keskushermostossa kunnes kellot aivoissa soivat hälyttäen, että nyt sattuu". Kartesiolainen malli esittää, että jos henkilöllä on kipua, niin se on seurausta kudosvauriosta. Tällainen johtopäätös on nykykäsityksen mukaan kuitenkin liian suppea kuvaamaan kipukokemusta kokonaisuudessaan. Erityisesti silloin kun kipu jatkuu pidempään kuin varsinainen kudostason paranemisprosessi kestää.
Kipu ei ole ilmiönä niin yksinkertainen, kuin perinteisesti ajatellaan.
Kipu ei ole pelkästään kudosvaurion aiheuttama tuntemus. Kipu ei ilmiönä ole niin yksinkertainen, kuin perinteisesti esitetään. Moderni kiputiede kertoo meille, että kipu liittyy enemmän aivoihimme ja koko hermostoon, kuin niinkään varsinaiseen kudoksen tilaan. Kipu on monimutkainen ja moniulotteinen biopsykososiaalinen aivojen muokkaama kokemus, johon vaikuttavat lukuisat eri tekijät. Kaikki kipukokemus muodostetaan aivoissa, eikä esimerkiksi jonkinlaisten "kipusignaalien" kautta kudoksissa.
Kudosvauriot sattuvat, koska ne aktivoivat kehossa reseptoreita nimeltään nosiseptorit. Nosiseptorit ovat erikoistuneita neuroneita, jotka varoittavat meitä mahdollisesta vaurioittavasta ärsykkeestä, kuten äkillisistä kehoomme kohdistuvasta lämpötilamuutoksesta tai mekaanisesta paineesta. Tällainen ärsyke tulkitaan vaaraksi, josta kipu on hälytysmerkki. On kuitenkin mahdollista kokea kipua ilman minkäänlaista vauriota tai ärsykettä kipualueella. Vastaavasti kehossa on mahdollista olla monenlaista vaurioksi määriteltyä tai degeneratiivista muutosta ilman minkäänlaista kipua.
Perinteiset vaihtoehdot ovat:
Kudosvaurio + kipu
Ei kudosvauriota + ei kipua
Täydentävät vaihtoehdot ovat:
Ei kudosvauriota + kipu
Kudosvaurio + ei kipua
Ensimmäiset kaksi vaihtoehtoa ovat kaikille tuttuja, mutta jälkimmäiset kaksi jäävät herkästi huomiotta. Kipu ei enää korreloikaan millään tavalla kudostason tilanteen kanssa. Pidempään (3-6kk) jatkunut kipu määritellään tavallisesti krooniseksi kivuksi ja usein esimerkiksi tällaisessa tapauksessa kipu on jo huomattavasti monimutkaisempi ilmiö kuin akuutissa vammassa esiintyvä kipu. Toisaalta kesto ei määrittele kipukokemusta yksinään, vaan samanlainen ilmiö saattaa hyvin koskea esimerkiksi kuntosaliharjoittelun yhteydessä esiin nousevaa pientä epämääräistä kipuilua.
Sekä oireisilla, että oireettomilla on löydöksiä, mutta löydökset korreloivat huonosti tulevien kipujen kanssa.
Kirjallisuuskatsaus rangan kuvantamislöydöksistä oireettomilla ihmisillä esittää, että 60%:lla yli 40-vuotiaista on välilevydegeneraatiota, 50%:lla välilevypullistumia, 33%:lla välilevyprotruusioita, 18%:lla fasettiniveldegeneraatiota ja 8%:lla spondylolisteesia. Nämä löydökset siis oireettomilla ihmisillä.
Löydösten yleisyys nousee huomattavasti kun ikä nousee. Yli 80-vuotiailla ihmisillä 96%:lla välilevydegeneraatiota, 84%:lla välilevypullistumia, 43%:lla välilevyprotruusioita, 83%:lla fasettivineldegeneraatiota ja 50%:lla spondylolisteesia. Nämä löydökset edelleen oireettomilla ihmisillä, ei kipua.
Kyseinen katsaus ei esitä, etteikö degeneratiivisilla muutoksilla olisi mitään yhteyttä esimerkiksi selkäkipuun. Toisessa katsauksessa samalta vuodelta samaiset tutkijat toteavat, että alle 50-vuotiaiden selkäkipupotilaiden kipujen ja degeneratiivisten muutosten välillä on yhteys. Sekä oireisilla, että oireettomilla on löydöksiä, mutta löydökset korreloivat huonosti tulevien kipujen kanssa. Kliinisessä työssä ajatellaan, että kliinisen kuvan täytyy käydä yhteen kuvantamislöydösten kanssa ollakseen relevantteja.
Eräässä tutkimuksessa nivelrikon oireista kärsivillä ihmisillä 76%:lta löytyi nivelkierukan repeämiä, ilman minkäänlaista kipua. Toisessa tutkimuksessa olkapäiden ultraäänikuvantamisen yhteydessä tutkijat löysivät poikkeavuuksia 96%:lla, ilman minkäänlaisia oireita tai kipuja. Kolmannessa tutkimuksessa röntgenkuvattiin olkapäitä ja 34%:lla ihmisistä oli kiertäjäkalvosimen repeämiä ilman minkäänlaisia oireita tai kipuja. Määrä nousi 54%:iin, kun tutkijat kuvasivat vain yli 60-vuotiaita.
Kipu on moniulotteinen kokemus.
Kipututkija ja professori Lorimer Moseley kuvailee onnistuneesti, että "kipu on tietoinen epämiellyttävä kokemus, joka kumpuaa aivoista, kun saatavilla oleva informaatiovirta tulkitaan jonkin kehonosan tarvitsevan suojelua". Kipu on ympäristötekijöiden, nosiseption, henkilökohtaisten uskomusten ja odotusten, aiempien kokemuksien ja monen muun tekijän summa. Kipu on kehomme suojeluun tarkoitettu ilmiö, seurausta koetusta uhasta suhteessa kontekstiin. Kipu ei kuitenkaan ole yhtä kuin kudosvaurio, vaikka kudosvaurio saattaa olla osa kipukokemusta.
Tämän blogin on tarkoitus olla ensimmäinen osa kipua käsittelevien kirjoitusten sarjaa.
- Juho
Lähteitä ja luettavaa:
Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2014 Nov 27.
Brinjikji W, Diehn FE, Jarvik JG, et al. MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(12):2394–2399. doi:10.3174/ajnr.A4498
Sher JS et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am. 1995 Jan; 77(1):10-5.
Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, Totterman S, Gale ME, McLaughlin S, Einhorn TA, Felson DT. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2003 Jan; 85-A(1):4-9.
Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol. 2011 Oct; 197(4):W713-9.
Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther. 2003 Aug; 8(3):130-40.
Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews.2007; 12(3):169-178.
Melzack R, Katz J. Pain. WIREs Cogn Sci. 2013; 4(1):1-15.